冊子送付希望の申し込みフォーム – 腎臓サポート協会

冊子送付希望の申し込みフォーム

    冊子「あなたの腎臓を守るために」「腎不全とその治療法」をご希望の医療機関あるいは自治体・企業の方は、以下のフォームよりお申し込みください。

  • ・1回の希望数は、なるべく50部単位で100部まででお願いします。(100部を超えますと、2梱包となりそれぞれに郵送料がかかります)
  • ・冊子は無料(自治体・企業除く)ですが、送料は着払いでお支払いをお願いします。
  • ・基本的にヤマト運輸着払い宅急便で発送します。(他の方法をご希望の場合は、必ず備考欄にご記入ください)
  • ・お申込みをいただいてから1週間前後で発送します。基本的に平日昼間に到着するように手配しますが、着日の希望がありましたら、備考欄にお書きください。

以下のフォームをご記入ください。

※は必須項目です。
郵便番号
都道府県
住所
施設名
部署名
申込者氏名
受け取り担当者氏名

(申込者と違う場合は、送料着払いについて必ずお伝えください)

メールアドレス

(申し込み後すぐに確認メールを送信しますので、確認メールが到着しない場合は、アドレス誤入力の可能性があります。再度、正しい内容で申し込みをしてください)

電話番号
希望の冊子と希望数

「あなたの腎臓を守るために」

50冊単位以外の希望冊数入力欄

「腎不全とその治療法」

50冊単位以外の希望冊数入力欄

備考